Koiran ortopedisten sairauksien hoito (Studia Veterinaria-luennon muistiinpanot)

Eturistisidevammojen hoito koiralla, ELL, ECVS Dipl. Sari Mölsä

Eturistisidevammat ovat yleisin koirien takajalan ontuman aiheuttaja ja tavallisin polven nivelrikkoa aiheuttava sairaus. 1/3 – puolella koirista vamma on molemminpuolinen. Tyypillisin ikä sarastumiselle on 5-7 vuotta. Yleisimmin oireet ilmenevät ensin toisella puolella ja n. puolentoista vuoden päästä toisella puolella. Yleisimpiä ongelmat ovat suurilla ja aktiivisilla roduilla, mutta niitä esiintyy myös pienillä koirilla.

Vammojen syynä voivat olla traumaattiset syyt, kuten onnettomuusien tai rajun liikunnan aiheuttama kiertyminen. Ihan pienestä vauriota ei voi tulla, sillä periaatteessa eturistiside kestää kiertymän neljä kertaa koiran painolla.

Suurimmalla osalla syynä on iän mukanaan tuoma rappeutuminen. Varmaa tietoa rappeuman syystä ei ole, mahdollisia ovat: ikä, ylipaino, huono kunto ja immmunivälitteiset syyt. Tällä hetkellä on vahva epäilys rakenteeseen liittyvistä syistä. Tämän puolesta puhuu yleisyys sellaisilla roduilla joilla on huonot kulmaukset, kuten  kiinanpystykorva.

Eturistisidevamma aiheuttaa polvinivelen epänormaalin löysyyden. Kun eturistiside katkeaa, pääsee reisiluu liikumaan eteenpäin sääriluuhun nähden. Seurauksena ovat nivelkalvon tulehdus, nivelruston rappeuma, nivelkapselin paksuuntuminen, nivelirikkomuutokset (luupiikit) ja nivelkierukkavammat. Vauriot näkyvät jopa viikoissa.

Ortopedisessa tutkimuksessa voidaan todeta ontuma, polven turvotus, lihasten surkastuma ja niveltä taivutettaessa kipu sekä rutinaa eli krepitaatio. Röntgenissä nähdään nivelnesteen määrän lisääntyminen, nivelrikkomuutokset. Katkennut nivelside ei näy kuvissa. Vetolaatikkotestissä nivelen löysyyttä testataan liikuttamalla luunpäitä toisiaan vasten. Normaalisti liike on 1-2 mm.

Hoitona on lepo, kipulääkitys, painonhallinta ja kuntoutus. Kirurgista hoitoa suositellaan pääsääntöisesti kaikille. Leikkaustapoja on kehitetty runsaasti. Ne on karkeasti jaettavissa kolmeen ryhmään: nivelen sisäisiin, nivelen ulkoisiin ja luuleikkausmenetelmiin. Leikkauksen yhteydessä tehdään aina nivelen tarkistus: varmistetaan diagnoosi, tarkistetaan nivelkierukka ja poistetaan mahdollisesti rikkoutunut osa.

Nivelen sisäisissä menetelmissä rakennetaan uusi eturistiside käyttämällä apuna eläimen omia kudoksia tai synteettistä materiaalia. Siirre mukailee alkuperäisen rististteen kulkua polvinivelessä. Menetelmän heikkona puolena on se, että siirre ei aina toimi vaan surkastuu. Tämän menetelmän käyttö on vähenemässä.

Nivelen ulkoisissa menetelmissä löysyys poistetaan nivelenulkoisen tukilangan/-lankojen avulla. Menetelmää käytetään erityisesti pienillä koirilla. Etuna on leikkauksen yksinkertaisuus ja sen seurauksena kohtuullinen hinta. Leikkauksen jälkeiset infektioprosentit ovat kohtuullisen alhaisia. Heikkoutena on isojen koirien kohdalla lankaan kohdistuva kuormitus, joka voi olla liikaa. Tällöin vamma uusiutuu ennen parantumista.

Luuleikkausmenetelmillä (TPLO, TTA) saadaan aikaan dynaaminen stabiliteetti painonvarauksen aikana. Suomeksi siis eteenpäin suuntautuvaa liikettä ei tule. TPLO:ssa luun kulma muutetaan leikkauksella. TTA:ssa sääriluun etureuna leikataan ja siirretään eteenpäin. Itse löytyyttä ei pyritä poistamaan. Leikkausten käyttö on yleistynyt myös pienillä koirilla. Verrattuna muihin menetelmiin leikkaukset ovat monimutkaisempia ja vaativat erityistä instrumentaatiota ja osaamista. Tästä seurauksena on luonnollisesti kalliimpi hinta.

Leikkauksen jälkeistä kuntoutusta suositellaan kaikille leikatuille. Se parantaa jalan käyttöä, ylläpitää lihasvoimaa ja parantaa leikatun nivelen liikelaajuutta.

Toipumisen osalta todettiin, että 85-90 % koirista hyötyy selvästi leikkauksista. Tutkimustulokset palautumisesta vammautumista edeltävälle tasolle ovat ristiriitaisia. Siihen vaikuttavat useat eri tekijät vammojen laadusta kuntoutukseen. Luuleikkausmenetelmien etuna on se, että koirat melko nopeasti alkavat käyttää jalkaansa. Niistä yksittäinen menetelmä ei ole osoittanut parhaimmuuttaan.

Ikävä asia kuitenkin on, että nivelrikkomuutokset valitettavasti etenevät suurimmalla osalla koirista leikkauksen jälkeen.

Vuonna 2008 tehdyssä eturistisidetutkimuksessa selvitettiin koirien vointia pidemmällä aikavälillä. Tutkimukseen osallistui 253 koiraa, joista 42 kutsuttiin tarkempaan tutkimukseen. Mukana oli kaikilla leikkausmenetelmillä leikattuja koiria. Omistajille tehdyssä kyselyssä 30 % koirista arvioitiin olevan kipuja, 9 % omistajista sanoi koiran ontuvan leikattua jalkaa usein tai koko ajan. Ortopedisessa tutkimuksessa 30 % koirista havaittiin kipua. Voimalevytutkimuksessa leikatun jalan käyttö oli 10 % vastakkaista takajalkaa heikompaa.

Lonkkavian hoito koiralla, ELT Pauli Keränen

Lonkkanivelen kasvuhäiriöstä, eli lonkkaviasta on hyvä kirjoitus esimerkiksi Suomen Kennelliiton sivuilla. En siis lähde kummemmin tässä kertaamaan perusasioita.

Lonkkien löysyys johtaa todennäköisesti nivelrikkoon. Tässä on rotukohtaisia eroja. Saksanpaimenkoiralla on viisinkertainen riski saada nivelrikko verrattuna rottweileriin tai labradorinnoutajaan. Pienet rodut ja kissat ovat tolerantteja löysyydelle. Löysyyden aiheuttama oireilu alkaa 3-12 kk iässä, oireina niveltulehdus, nivelkapselin venytys, ruston ja luun vamma. Vanhempana oireita aiheuttaa kroonisen nivelrikon kehittyminen.

Lonkkavian ennaltaehkäisyssä hyväksi havaittuja keinoja ovat ne perinteiset PEVISA, JTO ja lonkkakuvat. Ensimmäinen geenitesti tuli markkinoille viime vuonna. Labradorinnoutajien testi testaa seitsemän eniten lonkkavikaa aiheuttavaa geeniä. Vaikeutena testien kehittämisessä on se, että lonkkavika on polygeeninen, eli se periytyy useamman eri geenin välityksellä.

Lonkkakuvien suhteen mielenkiintoinen esimerkki oli B/B-tuloksen saanut aussi, joka kärsi lonkkavialle tyypillisistä oireista. Mikä selittää oireilua jos kuva näyttää hyvältä? Virallisen lonkkakuvauksen heikkous on, että kuvatessa reisiluut vedetään suoriksi, nivelkapseli kääntyy ja kiristyessään vetää lonkkaluun päätä nivelmaljaan. Toisella, painon kantoa simuloivalla kuvausmenetelmällä, voitiin kuvissa havaita ulkonemista. Syy siihen, miksi uusia kuvausmenetelmiä ei käytetä, on niiden vaatima koulutus ja lisenssien hinta. Samoin perinteisellä menetelmällä saadaan kuitenkin suurin osa vioista näkyviin.

Lonkkavian hoitovaihtoehdot voidaan karkeasti luokitella kahteen luokkaan. Konservatiivisessa hoidossa keinoina ovat lääke- ja muut tukihoitotoimet. Lääkkeinä ovat tulehduskipulääke, kroonisen kivun lääke ja opioidikipulääkkeet niihin todella huonoihin päiviin. Tukihoitona omega-3-rasvahapot, glukosamiinisulfaatti, fysioterapia, ylipainon välttäminen ja sopiva liikunta.

Toinen vaihtoehto ovat erilaiset leikkaukset: lonkkanivelen korvausleikkaukset, reisiluun pään poisto tai lonkan tekonivel – jäykistäminen ei nivelen liikelaajuden vuoksi ole vaihtoehto.

Reisiluun pään poisto johtaa arikudoksisen valenivelen kehittymiseen. Sen toiminta on huonosti ennustettavissa, koska muodostunut nivel on epävakaa. Tulokset riippuvat mm. potilaan koosta ja lihaskunnosta. Lopputulos on hyvä tai tyydyttävä 58 % leikatuista. Toiminnallisia muutoksia ovat: jalan lyheneminen, reisiluun siirtyminen selkää kohden, pienentynyt lonkan liikerata, lihaskato sekä polven ja kintereen kulmautumisen pieneneminen. Tutkimuksissa omistajan tyytyväisyys on ollut suurempi kuin mitatut tulokset.

Lonkan tekonivelleikkaukset on aloitettu 80-luvulla ns. sementtisillä tekonivelillä, 2000-luvulla tulivat käyttöön sementittömät nivelet. Leikkauksessa poistetaan reisiluun pää, viilataan ydinontelo niin, että proteesin varsiosa saadaan luun sisään. Varsi pultataan tarvittaessa. Varteen laitetaan nuppi. Lonkkaluun puolella postetaan rustopinta luuhun asti ja sen jälkeen kuoppaan naputetaan kuppi. Kupin ulkopinta on metallia, tarkemmin karhennettua titaania, johon luu kasvaa hyvin. Kupin sisäpinta on muovia.

Lonkan sementittömät tekonivelet ovat käytössä erityisesti nuorilla aktiivisilla koirilla. Vanhoilla koirilla sementilliset proteesit toimivat paremmin, sillä sementti tarttuu huonoon luuhun paremmin. Myös pienillä koirilla käytössä ovat sementtikiinnitteiset nivelet.

Ennuste lonkan tekonivelille on hyvä: 91-98 % koirista se on toiminnallinen ja kivuton. Lääkitystä ei tarvita leikkauksesta toipumisen jälkeen. Komplikaatioina ovat infektio (infektio poistettava), lonkan sijoiltaanmeno (3-5%) ja murtumat.

Hoito tietysti maksaa. Konservatiivisen hoidon hinta vuositasolla voi olla esimerkiksi seuraavaa: eri kipulääkkeet 1100 – 1700 € ja siihen lisäksi tukihoidot (glukosamiini jne.) 520 €. Reisiluun pään poiston hinta on noin 1000 € ja lisäksi mahdolliset kipulääkkeet. Lonkan tekonivel on hoidoista kallein n. 4000 €. Tekonivelen kustannukset on kuitattu konservatiiviseen hoitoon verrattuna parissa vuodessa. Kallista lystiä.

Nivelrikon hoito koiralla, ELL Helka Heikkilä

Nivelrikko on yleisin syy koiran ontumiseen. Se on krooninen, yleensä hitaasti etenevä nivelsairaus, jonka syynä yleensä on nivelen kasvuhäiriöt, nivelen epävakaus (esim, eturistisiteen katkeamisen takia) tai trauma. Se voi kehittyä myös ilman taustasyytä, altistavia tekijöitä ovat ikä, perimä, ylipaino ja koko.

Tärkein ja ikävin oire on kipu, joka ilmenee ontumisena tai jäykkyytenä. Koira ei halua kulkea portaissa tai hypätä autoon. Kipu ilmenee aluksi tyypillisesti liikkeessä, ajan myötä myös levossa. Tyypillistä on oireiden aaltoilevuus. Elämässä on hyviä ja huonoja päiviä – huonojen yleensä lisääntyessä

Nivelrikko diagnosoidaan yleensä röntgenillä.

Parantavaa hoitoa ei ole. Hoidolla voidaan kuitenkin vähentää kipua, parantaa liikuntakykyä ja hidastaa nivelrikon etenemistä. Suurin osa pärjää aluksi tukihoidolla. Oireiden pahentuessa otetaan käyttöön lääkehoito ja joillain koirilla tarvitaan kirurgiaa.

Tukihoito voidaan jakaa seuraaviin osiin:

Liikunta

• Vahvat lihakset tukevat kipeitä niveliä. Jos lihakset rappeutuvat, niin nivelet joutuvat kannattelemaan
• Sopiva liikunta, ei tietoa mitä se tarkoittaa koiralle
• Säännöllistä ja kohtuullista. Lyhyitä ja kevyitä lenkkejä. Jos kipujakso meneillään, niin pidetää lepotaukoa
• Vältä: asfalttia, liukkaita pintoja, hyppyjä, rajuja ja äkkinäisiä liikkeitä
• Seuraa koiran käytöstä
• Eläinfysioterapeutti voi antaa tarkemmat ohjeet liikunnasta

Painonhallinta

• Ylipainolla biomekaanisia ja -kemiallisis vaikutuksia nivelissä
• Ylipaino lisää niverikon esiintyvuyytttä ja nopeuttaa sen edistymistä
• Laihdutus vähentää nivelrikon oireita ylipainoisilla koirilla
• Koira kannattaa pitää normaalipainoisen koko elämän

Ravintolisät

• Oireita lievittäviä ja etenemistä hidastavia
• Vahvin tutkimusnäyttö omega3-rasvahappojen tehosta, jotka vähentävät kipua ja tulehdusta nivelissä
• Yleisesti suositeltavat glukosamiinisulfaatti ja kondroitiinisulfaatti ovat nivelruston rakennusaineita, joiden tehosta hoidossa ei ole tietoa. Ennaltaehkäisysssä niiden tehosta ei ole näyttöä.

Fysioterapia

• Tavoitteena vähentää kipua nivelissä ja lihaksissa,
• Vahvistaa lihaksia
• Ylläpitää nivelten liikelaajuutta
• Parantaa elämänlaatua
• Esim. termiset hoidot, hieronta, vesimatto, venytykset, TENS, aktiiviset harjoitteet
• Ensin kuitenkin diagnoosi, jotta eläinfysioterapeutti voi antaa oikeat ohjeet

Lääkehoito

Tulehduskipulääkket:

• Ensisijainen kipulääkevaihtoehto
• Lievittävät kipua ja tulehdusoireita
• Tehokkaita ja nopeavaikutteisisa
• Vahva tutkimusnäyttö
• Vain koirien kipulääkkeitä!
• Haittavaikutuksina ärsytys ruoansulatuskanavassa: oksentelu ja ripuli, maksa ja munuaiset, yleensä lääkityksen hyöty on suurempi kuin haitat. Vähemmän kipua tarkoittaa vähemmän lihaskatoa.

Muut kipulääkkeet, jos tulehduskipulääkkeestä ei ole apua tai sitä ei voi käyttää:

Opioidikipulääke (tramadoli)

Kroonisen kivun lääkkeet (gabapentiini, amantadiini)

Cartrophen-pistossarja

• Pentosaanipolysuulfaatti
• Annetaan pistossarjana
• Edistää ruston uusiutumista ja vähentää tulehdusta sekä parantaa verenkiertoa
• Ristiriitasta tutkimusnäyttöä tehosta. Omistajien mukaan toimii, joten kannattaa kokeilla

Nivelpistokset

• Käytetään koirilla vähemmän kuin ihmisillä, sillä koira täytyy rauhoittaa pistosta varten.
• Ihmisille kortisoni toimii todistetusti. Vaikutus on lyhytaikainen.
• Koirilla ei ole tutkittu kortisonin tehoa
• Toinen vaihtoehto ihmisillä hyaluronihappo. Pidempiaikainen apu ihmisillä. Koirilla apua ei ole tutkitusti todistettu apua kivun lievittämisessä.

Botuliinitoksiini (luennoitsijan oma tutkimus)

• Vähensi nivelrikkoon liittyvää ontumaa voimalevyllä mitattuna
• Vähensi kroonista kipua omistajien mukaan
• Haittavaikutuksia ei havaittu

Kirurgia, jos tuki- tai lääkehoidosta ei ole apua

• Lonkan nivelrikko: tekonivel, reisiluun pään poisto
• Ranne-, kinner, ja olkanivel: nivelen jäykistys

Suurin osa koirista pärjää tuki- ja lääkehoidolla.

Kysymykset ja keskustelu

Tilaisuuden loppuosa oli varattu yleisökysymyksille ja keskustelulle. Seuraavassa pari asiaa, jotka jäivät mieleen:

Mistä kivun tunnistaa? Kroonisissa tiloissa, kuten nivelrikko on kipua hankala tunnistaa. Samoin molemminpuolisissa vammoissa kivun tunnistus voi olla vaikeaa. Yliopistolla on kehitetty kipuindeksi, jolla voidaan arvioida kivun määrää. Tärkeää on mielialan tarkkaillu. On mahdollista myös antaa kuuriluontonen kipulääke ja katsoa muuttuuko käytös? Eläinlääkärin tarkistus.

Omega-3-rasvahappojen annostelusta ei ole tarkempaa tietoa, kannattaa seurata paketin kyljessä annettuja suosituksia.

Eläinfysioterapeuteista on saatavilla lista www.suomenelainfysioterapeutit.fi. Yleensä eläinfysioterapeutti on humaanipuolen terapeutti, joka on jatkokouluttautunut eläinfysioterapeutiksi.

Lonkkakuvista. Perinteinen lonkkakuvaus jatkunee, huolimatta distraktio (PennHip, http://research.vet.upenn.edu/pennhip/PennHIPMethod/tabid/3328/Default.aspx) kuvauksen paremmudesta huolimatta. Menetelmä on patentoitu ja royaltymaksut esteenä. Ja kuten aiemmin todettiin, perinteinenkin kuvaus auttaa jalostuksessa.